Лекции по хирургическим болезням

Повреждение органов брюшной полости (медицинские лекции) 5 курс

Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

Самые актуальные медицинские лекции на сайте MedStudents.ru. Сегодня мы начинаем курс лекций по Хирургии с лекции «Повреждение органов брюшной полости«.

 

Введение

 

Травма  является  главной  причиной  детской  смертности  в  возрасте старше  1  года.  Среди  всех  травм  самые  тяжелые  возникают  вследствие дорожно-транспортных  происшествий  и  падений  с  большой  высоты.    Как правило,  такие  тяжелые  повреждение  сопровождаются  травмой  нескольких органов  разных  систем  организма  (сочетанная  травма).  Часто,  на  фоне скелетной и черепно-мозговой травмы, сочетанные повреждения внутренних органов грудной клети и брюшной полости выявляются позже, чем при их изолированном  повреждении,  или  вообще  не  выявляются,  что  значительно повышает летальность в этой группе пациентов. В  Украине  каждый  год  вследствие  различных  травм  погибает  около 2000  детей,    и  в  каждом  четвертом  случае  причиной  смерти  является повреждение  органов  грудной  клетки,  в  каждом  пятом  случае  –  травма органов  брюшной  полости.  Ведущее  место  среди  причин  летальности занимает  черепно-мозговая  травма.  Повреждения  органов  брюшной полости  и  грудной  клетки,  как  и  повреждения  других  органов  и  систем, встречаются чаще у мальчиков в возрасте 7 – 14 лет, что объясняется их активным и, часто, неконтролируемым поведением. Травма  органов  брюшной  полости,  как  и  травма  грудной  клетки, подразделяется на закрытую и открытую. При  закрытой  травме  органов  брюшной  полости  на  первый  план выходят два клинических синдрома:  внутрибрюшное  кровотечение (при повреждении    паренхиматозных  органов)  и  перитонит  (при  разрыве полых органов).

Содержание лекции:

 

 

 

Разрыв селезенки

Среди органов брюшной полости у детей наиболее часто наблюдаются травмы  селезенки  (25-27  %  всех  травм). Различают  следующие  виды повреждений селезенки:

  • поверхностные надрывы капсулы,
  • подкапсульные гематомы,
  • разрывы капсулы и паренхимы,
  • размозжение селезенки, отрыв селезенки от сосудистой ножки.

Основным  и  постоянным  признаком  повреждения  селезенки  является постоянная  ноющая  боль  в  левом  подреберье  и  надчревной  области.  Дети младшего возраста не могут четко локализовать боль и чаще жалуются на разлитые  боли.  Дети  старшего  возраста  начинают  жаловаться  на  разлитые боли через некоторое время после травмы, что связано с распространением крови  по  брюшной  полости.  Однако  наибольшая  интенсивность  болей сохраняется  в  проекции  селезенки.  Боль,  как  правило,  усиливается  при глубоком  вдохе  и  иррадиирует  в  левое  надплечье  и  лопатку.  Реже отмечаются рвота и учащение дыхания. Переломы ребер при повреждениях селезенки  у  детей  практически  не  встречаются.  Наиболее  типичным проявлением внутреннего кровотечения у детей являются бледность кожи и слизистых  оболочек.  При  этом  пульс  и  АД  могут  сохранять  в  пределах возрастной  нормы  в  течение  нескольких  часов  после  травмы.  Иногда  дети занимают  вынужденное  положение:  лежа  на  левом  боку  с  поджатыми    к животу коленями. Попытка изменить положение приводит к усилению боли, что  заставляет  ребенка  вернуться    в  прежнюю  позу  –  симптом  «Ваньки-встаньки». При осмотре живота отмечается отставание его левой половины в акте дыхания, иногда видны ссадины в проекции селезенки. Болезненность и мышечное  напряжение  локализуются  в  левом  подреберье,  реже распространяются  по  всему  животу.  В  некоторых  случаях  наблюдается несоответствие  резкой  болезненности  в  животе  и  незначительного напряжения  мышц  —    симптом  Куленкампфа.    В  брюшной  полости  уже  в ближайшее время после травмы можно определить свободную жидкость, что проявляется  притуплением  в  отлогих  местах  брюшной  полости.  При ректальном исследовании можно определить скопление крови в малом тазу. В связи с тем, что в брюшную полость  в основном изливается кровь, которая была  депонирована  в  селезенке,  в  первые  часы  после  травмы  показатели красной  крови  (эритроциты,  гемоглобин)  изменяются  незначительно.  Более характерен  для  повреждений  селезенки  рост  числа  лейкоцитов,  особенно  в первые часы после травмы.

 

Диагностика разрыва селезенки

В диагностике повреждений селезенки помогают рентгенологическое, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароцентез или микролапаротомия  с  применением    методики  «шарящего  катетера», лапароскопия.  При  стабильном  состоянии  ребенка  УЗИ  и  КТ  позволяют выявить  локализацию,  размеры  и  глубину  разрыва  селезенки,  наличие подкапсульной гематомы или крови в брюшной полости. Оценить характер травмы  селезенки  позволяют  также  такие  методы,  как  ангиография  и радиоизотопное  исследование,  но  они  не    получили  широкого распространения    в  практической  медицине.  В  случаях,  когда  состояние ребенка  не  позволяет  произвести  компьютерную  томографию  и ультразвуковое  исследование,  что  чаще  всего  связано  с  наличием  тяжелой сочетанной  травмы,  бессознательным  состоянием,  для  подтверждения диагноза разрыва селезенки применяется методика «шарящего катетера». Это исследование подразумевает введение в брюшную полость через небольшой разрез  по  срединной  линии  под  пупком  катетера,  с  помощью  которого определяется наличие в брюшной полости крови. В  настоящее  время  до  80-90  %  детей  с  травмами  селезенки  лечится консервативным  способом,  который  заключается  в  строгом  постельном режиме  в  течение  10  –  14  дней,  применении  холода  на  область  травмы, назначении  инфузионной  и  гемостатической  терапии.  Такая  тактика возможна  благодаря  особенностям  строения  селезенки  у  детей.  В большинстве  случаев  кровотечение  из  паренхимы  данного  органа останавливается спонтанно. Проведение консервативного лечения допустимо только  в специализированных лечебных  учреждения, где есть возможность выполнения оперативного вмешательства в любой момент наблюдения, когда возникнут соответствующие показания.

 

Двухмоментный разрыв селезенки

Двухмоментный разрыв селезенки наблюдается при повреждении паренхимы без повреждения капсулы, что приводит к образованию подкапсульной гематомы, которая, при продолжающемся кровотечении, постепенно увеличивается в размерах, и через несколько часов или суток после травмы может самопроизвольно разорвать капсулу селезенки. При этом состояние ребенка ухудшается и развивается картина кровотечения в брюшную полость. При выявлении у ребенка подкапсульной гематомы селезенки показана госпитализация, консервативное лечение и постоянное наблюдение.

 

Лечение при разрыве селезенки

Оперативное лечение показано в случаях, когда, несмотря на проводимую инфузионную и гемостатическую терапию, состояние пострадавшего остается нестабильным (нарастают тахикардия – более 130 ударов  в минуту, гипотония – систолическое давление менее 80 мм.рт.ст., снижены диурез, гематокрит, нарастает анемия). Одним из показателей нестабильной гемодинамики и продолжающегося кровотечения является необходимость переливания компонентов крови в объеме более 30-40 мл/кг. Методика оперативного лечения определяется степенью повреждения селезенки, но, по возможности, следует выполнять органосохраняющие операции, помня о  высоком риске более тяжелого течения любых инфекционных и гнойных заболеваний у детей после спленэктомии.

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.